home koopjes/onderdelen/toebehoren activiteiten media links contact

Inschrijfformulier

Met dit formulier meld ik mij aan als deelnemer voor de

Motorrit Limburg voor dag en dauw

Zo. 26 april 2009


Ik schrijf in als rijder zonder duo => € 35.-
Ik schrijf in als rijder met duo => € 70.-

Uw betaling graag binnen 2 weken na inschrijving overmaken aan
Motortrip, rekeningnummer KBC 455-2114271-10
met vermelding van Motorrit Limburg voor dag en dauw.

Na ontvangst van uw betaling is uw inschrijving definitief.


Gegevens rijder:
Naam:
Adres:
Plaats:
Postcode: Tel.nr.: Mobiel:
E-mail:
Merk en type motorfiets:


Gegevens duo/partner avondprogramma:
Naam duo:
Adres:
Plaats:
Postcode: Tel.nr.: Mobiel:
E-mail:



Annuleringen op minder dan twee weken voor vertrek is volledige som verschuldigd